안녕하세요
오늘은 크롬친화성세포종, 갈색세포종 암진단비 분쟁에 대해
포스팅 하려고 합니다! 도움되셨으면 좋겠습니다!
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크롬친화성세포종 및 갈색세포종
크롬친화성세포종(갈색세포종)은 내분비계의 드문 종양으로, 부신에 발생하며 고혈압, 두통 등의 증상을 유발합니다. 이 종양의 경우, 양성(D35.0)과 악성(C74)으로 구분되며, 보험금 청구 시 종양의 분류에 따라 보험사의 지급 여부가 달라집니다.
- 크롬친화성세포종: 부신에서 발생하는 종양으로, 크롬친화성세포에서 유래하여 카테콜아민(아드레날린, 노르아드레날린 등)을 과도하게 분비합니다.
- 갈색세포종: 크롬친화성세포종과 같은 종양으로, 주로 부신에 발생하며 크롬친화성세포종과 동일한 성질을 가지고 있습니다 보통 모양과 색깔등으로 구분합니다
질병분류코드
- D35 코드: 부신의 양성 신생물로 분류되며, 악성 종양이나 제자리 신생물로 인정되지 않습니다
- C74 코드: 부신의 악성 신생물로 분류되며, 암 보험금 지급 대상이 될 수 있습니다
검사 및 진단
- 생화학적 검사: 혈액과 소변 내 카테콜아민과 그 대사물질(메타네프린)을 측정하여 진단합니다
- 영상 검사: CT, MRI, 특정 핵의학 검사를 통해 종양의 위치와 크기를 파악합니다
- 유전자 검사: 가족력이 있는 환자에게 유전자 검사를 권장합니다
의사가 양성종양(D35)으로 보는 이유
크롬친화성세포종의 경우, 조직검사를 통해 양성인지 악성인지 구분하는 것이 어렵습니다
제가 만나본 의사분들을 종합적으로 봤을 때 크게 3가지 이유로 양성(D35)으로 판단합니다
- 피막 침습의 부재: 조직검사 결과에서 피막 침습이 없을 경우 양성으로 간주됩니다
- 전이의 부재: 전이가 없는 경우, 양성으로 판단하는 경향이 있습니다
- PASS Score: PASS Score가 4점 이하일 경우 양성으로 간주합니다. 20점 만점에 4점 이상일 때 악성으로 인정됩니다
양성(D35) vs 악성(C74)
크롬친화성세포종의 진단 기준은 PASS score 수치에 따라 악성도가 정해집니다. 4~5점 이상의 경우 종양의 크기가 크고 주변 조직의 침윤까지 확인할 수 있어 악성종양, 즉 암(C74)으로 진단 가능합니다.
악성종양의 특징이 명백히 확인되기 때문에 이를 부정하는 의사들은 찾아보기 어렵습니다. 그러나 종양이 침윤되지 않은 환자에서도 예후가 불량하거나 임상적으로 악성 경과를 보이는 경우가 종종 발견되었습니다. 이를 반영하여 최근에는 PASS score 외에도 다른 기준으로 악성도를 평가하기 시작했습니다.
최근 진단 기준의 변화
WHO(세계보건기구), ICD(국제질병분류) 등에서 갈색세포종(D35)에 대한 기준이 변경되었습니다 이 기준을 반영하여 선생님들께서도 악성(C74)으로 진단하는 경우가 늘고 있습니다
일반암진단비 청구와 분쟁
1. D35 진단: 일반암 분류에 해당하지 않음
보험사는 D35 코드로 진단된 크롬친화성세포종(갈색세포종)을 일반암으로 인정하지 않기 때문에 일반암진단비 지급을 거부합니다. D35 코드는 부신의 양성 신생물로, 약관상 악성 신생물(암)로 분류되지 않습니다 이로 인해 보험금 청구 시 보험사는 해당 질병이 암으로 분류되지 않는다는 이유로 지급을 거부할 수 있습니다.
2. 전이 또는 침윤 증거의 부재
보험사는 악성 종양의 전이 또는 침윤 증거가 없다는 이유로 보험금 지급을 거부합니다. 전이 또는 침윤이 없는 경우, 종양이 악성으로 간주되지 않으며, 이는 보험 약관에 명시된 암의 정의에 부합하지 않기 때문입니다 종양이 부신에 국한되어 있고 다른 장기로의 전이나 조직 침윤이 없는 경우, 보험사는 이를 양성 종양으로 판단하여 암 보험금을 지급하지 않습니다.
3. 조직검사 결과에 따른 거부
조직검사 결과가 악성을 입증하지 못하면 보험금 지급이 거부될 수 있습니다. 크롬친화성세포종의 경우, PASS score가 악성 기준에 미치지 못할 때(예: 4점 이하), 보험사는 이를 근거로 양성으로 판단하여 보험금을 지급하지 않습니다 또한, 병리검사에서 침윤이나 전이가 발견되지 않으면 악성으로 인정받기 어려워집니다.
4. 의사의 진단 변경에 대한 거부
보험사는 의사의 진단이 변경된 경우에도 보험금을 거부할 수 있습니다. 예를 들어, 초기 진단서가 D35으로 발행된 후 C74로 변경되더라도, 보험사는 이를 받아들이지 않고 초기 진단을 근거로 보험금을 거부할 수 있습니다 의사의 진단 변경에 대한 충분한 근거와 이유가 명확히 제시되지 않으면, 보험사는 이를 인정하지 않을 수 있습니다.
5. 주치의와 병리학적 진단의 차이
보험사는 주치의의 진단보다는 병리학적 판단과 근거를 중시합니다. 약관에서는 암 진단 자체를 병리의사를 통해 확인해야 한다고 명시되어 있기 때문에, 주치의의 임상적 진단보다 병리학적 검사 결과를 우선시합니다 보험사는 병리학적 검사에서 악성을 입증하지 못하면 보험금 지급을 거부할 가능성이 높습니다.
6. 보험사의 의료자문
보험사는 자체 의료자문을 통해 보험금 지급 여부를 결정할 수 있습니다. 보험사가 지정한 제3의료기관을 통해 추가 자문을 받고, 자문 결과에 따라 보험금을 지급하지 않기로 결정할 수 있습니다 이 과정에서 소비자가 반박할 만한 충분한 증거를 제시하지 못하면, 보험금 지급이 어렵습니다
마무리