안녕하세요 보손이입니다
오늘은 방광암(C67) 암진단비 분쟁에 대해 포스팅 하려고 합니다!
도움되셨으면 좋겠습니다
방문해 주셔서 정말 감사합니다
주요 내용
방광암(C67) 관련 분쟁은 주로 비침윤성 방광암(표재성 방광암)과 제자리암(D09) 분류에 따른 보험금 지급 문제로 많이 발생합니다. 방광암 진단 후 보험금 청구 시, 보험사와의 분쟁이 자주 발생하는 이유는 암의 침윤 여부와 병리학적 진단 기준 차이 때문입니다.
비침윤성 방광암(C67)?
비침윤성 방광암(C67)은 암세포가 방광의 상피층에 국한되어 있으며, 기저막을 침범하지 않는 상태를 의미합니다. 이는 종양이 상피층에 머물러 있어 방광벽의 근육층으로 침투하지 않는 것을 말합니다. 주로 병기 Tis(상피내암) 또는 Ta(비침윤성 유두상 암종)로 분류됩니다.
□ 상피내암 (Carcinoma in Situ, Tis): 암세포가 방광의 상피층 내에 국한되어 있으며, 기저막을 침범하지 않은 상태입니다.
□ 비침윤성 유두상 암종 (Non-Invasive Papillary Carcinoma, Ta): 암세포가 유두 모양으로 성장하나, 기저막을 침범하지 않은 상태입니다
비침윤성 방광암((C67)은 침윤성 방광암에 비해 전이 가능성이 낮고 예후가 비교적 좋은 편입니다 보험사들은 이러한 이유로 비침윤성 방광암을 상대적으로 덜 심각한 암으로 보고 소액암으로 분류하여 보험금을 적게 지급하는 것 입니다
대표적인 보험사와의 분쟁
1. 병리학적 진단과 임상적 진단의 차이
보험사는 일반적으로 병리학적 진단을 기준으로 보험금을 지급합니다. 이는 조직검사 결과를 바탕으로 한 진단으로, 침윤 여부에 따라 분류됩니다.
반면, 임상의사는 환자의 재발 가능성과 치료 예후 등을 고려하여 암으로 진단할 수 있습니다 이러한 진단 기준의 차이로 인해 보험금 지급 여부가 갈립니다
2. 암 코드의 분류 문제
비침윤성 방광암의 경우, 과거에는 일반암(C67)으로 분류되었으나, 2010년 이후 개정된 한국표준질병사인분류(KCD)에서는 제자리암(D09)으로 분류됩니다 따라서 비침윤성 방광암은 제자리암으로 분류되어 보험금 지급 비율이 낮아지거나 지급되지 않는 경우가 많습니다. 보험사는 이러한 변경된 기준을 적용하여 지급을 거부하는 경우가 많습니다
3. 조직 검사 결과에 대한 해석 차이
비침윤성 방광암은 조직검사 결과에 따라 상피내암(D09)으로 분류되기도 하고, 임상의사는 이를 일반암(C67)으로 진단하기도 합니다 보험사는 조직검사 결과를 근거로 상피내암으로 분류하고, 일반암 진단비를 거부할 수 있습니다.
이 경우, 주치의의 소견서나 추가적인 의료 자문을 통해 반박할 필요가 있습니다
해볼 수 있는 대응 방안
1. 보험사의 주장에 대한 자료받기
해결의 답은 이 부분에 있을 수도 있습니다 보험사가 주장하고 있는 내용이 무엇인지 어떤 근거로 이야기 하고있는지에 대한 부분을 서면으로 요청하셔서 받으시길 바랍니다
2. 의료 자문 대응
보험사의 의료 자문 요청에 대해 무작정 거부하기보다는 왜 신뢰를 못하는지 의료자문을 하는 사람이 간호사인지 전문의 인지 어느병원인지 밝혀 달라 하십시오 밝힐 수 없다하면 신뢰 할 수 없는 의료자문을 받을 이유가 없습니다 주치의의 소견을 통해 해결해 나가도록 하시길 바랍니다
3. 주치의 명확한 진단서 및 검사 결과 준비
주치의의 도움이 필요합니다 보험사와의 분쟁 내용에 대한 자료를 들고 주치의에게 이에 대한 소견을 요청하셔서 제출 하시길 바랍니다 필요하다면 추가적인 다양한 검사를 통해 확실한 진단과 소견을 받는 것이 중요합니다.
마무리
보험사의 부당한 보험금 거절에 쉽게 포기하지 마시고, 적극적인 자세를 가지시는 것이 중요합니다.
제 글이 보험금 청구 과정에서 분쟁을 겪고 있는 분들에게 조금이나마 도움이 되었기를 바랍니다.