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급성심근경색 진단비
1. 급성심근경색 진단비 담보 특성
급성심근경색 진단비는 심혈관 질환의 심각성이 부각되면서 2000년대 초 부터 보험 상품에 포함되기 시작했으며, 이 담보는 보험 가입 시 상대적으로 저렴한 보험료로 가입할 수 있으며, 진단 시에는 높은 보험금을 지급합니다 이는 급성심근경색이 발생할 확률이 비교적 낮고, 특정 진단 기준을 충족해야 하기 때문입니다
2. 약관 상 진단 확정 기준
진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액 중 심장효소검사, 핵의학검사를 기초로 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사의 면허를 가진 자에게 받아야합니다
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급성심근경색증 약관 상 분류표
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급성 심근경색증 (I21)
후속 심근경색증 (I22)
급성 심근경색증 후 특정 현존 합병증 (I23)
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비정형 협심증(I20.8) 과 급성심근경색증(I21)
비정형 협심증 (I20.8)
협심증은 심장에 충분한 산소가 공급되지 않아 가슴 통증이 발생하는 질환입니다 주로 심장으로 가는 혈액이 일시적으로 감소할 때 발생하며,
검사 결과 상 안정형 협심증과 불안정형 협심증으로 나뉘게 되며, 안정형 협심증은 말 그대로 예측 가능한 패턴의 통증을 말합니다
비정형협심증 (I20.8)은 통증의 빈도나 강도가 갑자기 증가하는 것을 의미하며, 종종 급성 심근경색증으로 진행될 수 있습니다
급성심근경색증(I21)
급성 심근경색증은 심장 근육이 혈액 공급 부족으로 인해 괴사되는 상태를 말합니다. 이는 관상동맥이 완전히 막혀 발생하며, 심장 조직이 손상되기 때문에 신속한 치료가 필요합니다. 급성 심근경색증은 협심증이 악화되어 발생할 수 있으며, 특히 불안정형 협심증 환자에서 더 높은 위험을 보입니다
이 둘의 관계
비정형 협심증 (I20.8)과 급성 심근경색증(I21)은 모두 관상동맥 질환의 범주에 속하며, 비정형 협심증은 급성 심근경색증의 전조 증상일 수 있습니다 증상이 애매하게 나타나는 경우 해당 전문의 마다 어떤분은 비정형협심증 (I20.8) 진단을 내리고 또 어떤분은 급성 심근경색증(I21) 진단을 내릴 수 있습니다
피보험자와 보험사의 급성심근경색증(I21)진단비 분쟁 사례
최초 청구
피보험자 A씨(55세)는 갑작스러운 가슴 통증으로 병원을 방문하여 심전도 검사와 심근효소수치 검사를 받고 급성심근경생증(I21)진단을 받아 보험사에 급성심근경색진단비를 청구 하였습니다
분쟁 발생
보험사는 A씨의 진단 자료를 검토한 후 판단하기 어렵다는 이유로 의료자문을 시행, 심전도 검사에서 ST 분절 상승이 명확하지 않고 심근 효소 수치가 경미하게 상승한 것을 근거를 들며 비정형 협심증(I20.8) 진단이 적정하다며 보험금 지급을 하면서 분쟁이 발생되었습니다
대응 방안
1.보험사의 주장에 대한 자료받기
해결의 답은 이 부분에 있을 수도 있습니다 보험사가 주장하고 있는 내용이 무엇인지 어떤 근거로 이야기 하고있는지에 대한 부분을 서면으로 요청하셔서 받으시길 바랍니다
2.의료 자문 대응
보험사의 의료 자문 요청에 대해 무작정 거부하기보다는 왜 신뢰를 못하는지 의료자문을 하는 사람이 간호사인지 전문의 인지 어느병원인지 밝혀 달라 하십시오 밝힐 수 없다하면 신뢰 할 수 없는 의료자문을 받을 이유가 없습니다 내가 신뢰하는 주치의의 소견을 통해 해결해 나가도록 하시길 바랍니다
3. 주치의 명확한 진단서 및 검사 결과 준비
주치의의 도움이 필요합니다 보험사와의 분쟁 내용에 대한 자료를 들고 주치의에게 심전도 검사 결과 ST 분절 상승이 있었는지 추가적인 혈액 검사에서 심근 효소 수치(CK-MB)의 상승이 확인이 되는지 등을 물으시고 이에대한 소견서를 요청해 제출 하시길 바랍니다 필요하다면 추가적인 다양한 검사를 통해 확실한 진단과 소견을 받는 것이 중요합니다.
마무리
제 글이 보험금 청구 과정에서 분쟁을 겪고 있는 분들에게 조금이나마 도움이 되었기를 바랍니다. 감사합니다