안녕하세요
방문해 주셔서 정말 감사합니다
오늘은 급성심근경색증(I21) 보험금분쟁에 대해 포스팅 하려 합니다
비슷한 상황인 분들에게 도움되셨으면 좋겠습니다
급성심근경색(I21)이란?
급성심근경색(急性心筋梗塞, Acute Myocardial Infarction)은 심장 근육에 혈액을 공급하는 관상동맥이 갑작스럽게 막혀서 심장 근육이 괴사하는 질환입니다. 주로 관상동맥의 동맥경화로 인해 혈류가 차단되면서 발생하며, 빠른 치료가 필요합니다.
<질병분류번호>
＊I21.0 전벽의 급성 전층심근경색증
＊I21.1 하벽의 급성 전층심근경색증
＊I21.2 기타 부위의 급성 전층심근경색증
＊I21.3 상세불명 부위의 급성 전층심근경색증
＊I21.4 ST분절비상승급성심근경색증
＊I21.9 상세불명의 급성 심근경색증
<원인>
＊ 관상동맥의 막힘: 동맥경화증으로 인해 관상동맥이 좁아지거나, 혈전이 형성되어 혈액 흐름이 차단되는 것이 주요 원인입니다.
＊ 혈전(피떡): 관상동맥 내부에서 혈전이 형성되거나 기존의 플라크가 파열되면서 혈류를 막아 발생합니다.
<진단확정>
전형적인 가슴통으로 인해 병원 내원 후
＊ 심전도 이상
＊ 심초음파 이상
＊ 혈관조영술상 관상동맥 폐색
＊ 혈액중 심장 효소검사 등
＊ 사망시 부검감정서 상 사인이 급성심금경색증으로 확정되거나 추정되는 경우
보험금 분쟁의 주요 원인
다음은 보험사와의 대표적인 분쟁들을 보기쉽게 정리해보았습니다
읽어보시고 청구 전 미리 대응책을 준비하시는게 좋을듯합니다
1. 사망 시 진단비 지급 문제
(1)급성심근경색으로 갑작스레 사망한 경우 의료기관에서 충분한 검사를 받지 못한 상황이 많습니다. 이는 보험사에서 보험금 지급을 거부하는 주요 이유입니다
(2)사체검안서에 급성심근경색으로 추정된다는 내용이 포함되더라도, 확정 진단이 아니기 때문에 보험금 지급이 거부되는 경우가 많습니다
(3)급성심근경색으로 인한 사망 시 부검을 통해 객관적 자료를 확보하는 것이 중요하지만, 대부분의 가족들은 이를 진행하지 않습니다. 이는 보험금 분쟁의 큰 원인이 됩니다
2. ST분절 상승 부재
ST분절이 상승하지 않으면(ST분절비상승 급성심근경색증 I21.4) 보험사는 이를 근거로 급성심근경색으로 인정하지 않을 수 있습니다
3. 고지의무 위반
기존 질병(고혈압, 당뇨 등)의 병력이 제대로 고지되지 않았다는 이유로 보험금 지급이 거절될 수 있습니다
4. 진단 기준 충족 문제
보험사는 극심한 가슴 통증, 관상동맥조영술에서 혈관 협착, 심근 조직 손상을 증명하는 검사 수치, 심전도 검사 결과 등 4가지 요건을 모두 충족해야만 보험금을 지급한다라고 하며 보험금 지급을 거절 하는 경우도 있습니다.
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해볼 수 있는 대응 방안
1. 보험사의 주장에 대한 자료받기
해결의 답은 이 부분에 있을 수도 있습니다 보험사가 주장하고 있는 내용이 무엇인지 어떤 근거로 이야기 하고있는지에 대한 부분을 서면으로 요청하셔서 받으시길 바랍니다
2. 의료 자문 대응
보험사의 의료 자문 요청에 대해 무작정 거부하기보다는 왜 신뢰를 못하는지 의료자문을 하는 사람이 간호사인지 전문의 인지 어느병원인지 밝혀 달라 하십시오 밝힐 수 없다하면 신뢰 할 수 없는 의료자문을 받을 이유가 없습니다 주치의의 소견을 통해 해결해 나가도록 하시길 바랍니다
3. 주치의 명확한 진단서 및 검사 결과 준비
주치의의 도움이 필요합니다 보험사와의 분쟁 내용에 대한 자료를 들고 주치의에게 확정진단에 따른 소견서를 요청해 보험사에 제출하여 재검토를 요청하시길 바랍니다
만약, 소견서를 제출하였으나 재검토를 해주지 않는다면 보험사에게 주치의와의 면담을 같이 가자고 하시고 조사자나 담당자와 동행하셔서 소견서를 받으시길 권해드립니다 이것이 우선이 되어야 할 것입니다.
마무리
제 글이 보험금 청구 과정에 분쟁이 있는 분들에게 조금이나마 도움되었기를 바랍니다. 감사합니다.
